Por Dr. Fernando Caudevilla
A mediados de la década de los ochenta del siglo pasado, el SIDA hizo su aparición como una enfermedad mortal que causó una catástrofe sanitaria de enormes dimensiones.
El hecho de que muchos de los infectados inicialmente fueran heroinómanos y homosexuales dio lugar también a una crisis sociológica fomentada por medios de comunicación y defensores de la moral más rancia y puritana. Los infectados por el virus se convirtieron en los “nuevos apestados” y se produjeron casos muy notorios de discriminación social. Rock Hudson, Freddie Mercury, Magic Johnson o Isaac Asimov son algunos de los rostros populares asociados a esta enfermedad que marcó una época. Aunque las vías de transmisión estuvieron claras desde el primer momento, el rechazo y la estigmatización fueron en muchas ocasiones peores que la propia enfermedad. Pero la aparición de nuevos tratamientos a mediados de los 90 transformó a infección por VIH-SIDA en una enfermedad crónica que se puede controlar razonablemente bien en la mayoría de los casos con tratamiento médico. Esto sucede únicamente en los países desarrollados que pueden permitirse el elevado coste de los fármacos, pero en el Tercer Mundo la infección por VIH-SIDA sigue constituyendo una epidemia sanitaria de primera magnitud.
El panorama ha cambiado mucho en tres décadas y en la actualidad se hace más hincapié en las “prácticas de riesgo” (intercambio de jeringuillas, relaciones sexuales con penetración sin preservativo…) que en la pertenencia a “grupos de riesgo”. De hecho la mayoría de los nuevos casos se diagnostican en personas heterosexuales que se infectan por relaciones sin protección. En África y Asia la infección por VIH sigue teniendo consecuencias catastróficas pero en los países occidentales se ha logrado un cierto control y relativa normalización social.
Conviene situar el uso terapéutico del cannabis en la infección por VIH-SIDA dentro de su contexto histórico y sociológico original para poder entenderlo mejor. La utilidad del cannabis en algunos síntomas de la enfermedad como el cansancio extremo, la pérdida de peso y apetito o los efectos adversos de la medicación empleada en aquellos años fue observada muy precozmente, antes de que se pusieran en marcha ensayos clínicos. Por motivos epidemiológicos, la infección era más frecuente entre heroinómanos, haitianos y homosexuales. Es probable que el uso de cannabis en estos grupos fuera un hábito más común que en el resto de la población, lo que facilitó el reconocimiento precoz del potencial terapéutico del cannabis en los enfermos. Así, antes de que comenzaran las investigaciones muchos afectados por la enfermedad descubrieron el alivio de síntomas a través del uso de cannabinoides. En un principio el SIDA era una enfermedad mortal, por lo que las tradicionales trabas de tipo burocrático y moral para la investigación con cannabis fueron algo menores en un grupo de enfermos que estaba ya desahuciado y en el que cualquier opción potencialmente terapéutica era mejor que nada.
Así los primeros estudios que demostraron la utilidad del cannabis (incluyendo cigarrillos de marihuana fumados) en los síntomas del VIH-SIDA no tardaron en aparecer. Pero un inconveniente a considerar, al menos desde el punto de vista teórico, es la posible repercusión del uso de cannabis sobre el sistema inmunológico. A través de los receptores CB-2, muy expresados en células y órganos del sistema inmunológico, los cannabinoides tienen un efecto inmunomodulador. El efecto es, en general, de tipo inmunosupresor, lo que podría tener importancia en un sistema de defensas deterioradas como el de las personas infectadas por el VIH. Sin embargo no existen evidencias de que este efecto suponga ningún peligro en la práctica para los infectados y no existen estudios que hayan mostrado un empeoramiento o afectación de las defensas del organismo en los pacientes infectados por VIH que utilizan cannabis. En un ensayo clínico diseñado específicamente para dilucidar esta cuestión se administró cannabis fumado, dronabinol y placebo a un grupo de 62 pacientes infectados por el VIH y en tratamiento, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en los linfocitos de la sangre o en la carga viral. Estudios “in vitro” señalan que el sarcoma de Kaposi (un tipo de tumor cutáneo frecuente en estadios de SIDA avanzados) podría estimularse en presencia de bajas concentraciones de THC. Sin embargo estos datos no se han verificado en humanos y no existen evidencias de que este riesgo teórico tenga repercusiones clínicas reales.
A modo de curiosidad, señalaremos que estudios recientes realizados en cultivos celulares (1,2) sugieren un posible efecto beneficioso en el control de la progresión de la enfermedad a través de algunos cannabinoides sintéticos, lo que abre posibles vías de investigación farmacologica. También se ha demostrado una menor progresión a SIDA en monos infectados con el equivalente en simios que produce una enfermedad similar (VIS) a través de la administración de cannabinoides. Es importante aclarar que todos estos estudios son investigaciones de tipo básico (con cannabinoides artificiales en cultivos celulares o animales de experimentación) y en modo alguno puede decirse que “el cannabis ayude a curar el SIDA”, aunque sí que es posible que algún fármaco llegue a tener utilidad en este sentido en un futuro más o menos próximo.
El dronabinol fue el primer fármaco cannabinoide aprobado por la FDA estadounidense en el año 1986. Dronabinol es el nombre comercial del THC sintético, químicamente idéntico al que aparece en la planta pero mucho más caro y complicado de sintetizar. El fármaco se aprobó con la indicación de “síndrome de anorexia-caquexia asociado a SIDA”. En un momento en el que las opciones terapéuticas disponibles eran casi nulas o escasamente eficaces, la evolución natural del SIDA incluía un cuadro de pérdida de apetito, desnutrición y delgadez extrema que causaba la muerte del paciente en pocos meses y que se conocía con este nombre. Las propiedades de los cannabinoides como estimuladores del apetito son conocidas, y los primeros estudios demostraron que, a corto plazo, se producía una ganancia de peso y mejoría en el estado general de los pacientes. La dosis necesaria para conseguir el efecto deseado era muy pequeña (2.5 mg de dronabinol) lo que repercutía en una menor cantidad e intensidad de efectos secundarios. Estos resultados fueron corroborados en estudios con un mayor número de pacientes demostrando que la ganancia de peso se podía mantener a largo plazo (un año en el ensayo clínico más completo) (3). La paradoja se produjo en el hecho de que el THC sintético administrado por vía oral pasaba a formar parte de los fármacos legalmente autorizados mientras que el uso de la misma molécula procedente de la planta da lugar a infracciones legales o penales. La nabilona, un análogo sintético del THC, también recibió la autorización de la FDA en el tratamiento de la caquexia asociada a SIDA pocos meses después. Su mecanismo de acción está más en relación con su efecto antiemético (control de nauseas y vómitos intratables) que con la estimulación del apetito. En cualquier caso estos fármacos se administran a través de la vía oral, que no es la más adecuada para moléculas liposolubles como el THC y sus derivados. Las vías sublingual o intrapulmonar (el caso de la marihuana fumada o vaporizada) consiguen un efecto terapéutico óptimo en comparación con la oral.
Referencias:
1.- Avraham, H. K., Jiang, S., Fu, Y., Rockenstein, E., Makriyannis, A., Zvonok, A., Masliah, E. and Avraham, S. (2014), The cannabinoid CB2 receptor agonist AM1241 enhances neurogenesis in GFAP/Gp120 transgenic mice displaying deficits in neurogenesis. British Journal of Pharmacology, 171: 468–479. doi: 10.1111/bph.12478
2.- Costantino CM, Gupta A, Yewdall AW, Dale BM, Devi LA, et al. (2012) Cannabinoid Receptor 2-Mediated Attenuation of CXCR4-Tropic HIV Infection in Primary CD4+ T Cells. PLoS ONE 7(3): e33961. doi:10.1371/journal.pone.0033961
3.- Beal JE1, Olson R, Lefkowitz L, Laubenstein L, Bellman P, Yangco B et al Long-term efficacy and safety of dronabinol for acquired immunodeficiency syndrome-associated anorexia. J PainSymptomManage. 1997 Jul;14(1):7-14.